RINOPLASTIA Tehnici chirurgicale de baza

ION ANGHEL

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din România – privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfectionare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă, Colegiul Medicilor din România acreditează (recunoaşte) EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA, BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC.

ION ANGHEL
Conferenţiar Universitar Doctor
UMF Carol Davila Bucureşti
Doctor în Medicină
Medic Primar ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti

Alina Georgiana Anghel
Medic Rezident ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
Doctorand UMF Carol Davila Bucureşti

Mihai Dumitru
Medic Rezident ORL
Spitalul Clinic Colţea Bucureşti
Doctorand UMF Carol Davila Bucureşti

Adriana Oana Anghel
Medic Rezident Microchirurgie, Chirurgie Plastică şi Reparatorie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

CUVÂNT ÎNAINTE

Monografia Rinoplastia - tehnici chirurgicale de baza, reprezintă un îndrumar pentru tânărul practician ORL interesat de chirurgia estetică a nasului și feței. Redactată sintetic, lucrarea prezintă toate elementele anatomiei chirurgicale în relație cu reperele estetice și detaliile simetriei, unghiurilor și liniilor feței.
De asemenea prezentarea ambelor tehnici de rinoplastie (închisă și deschisă) cu avantajele, dezavantajele și dificultățile demersului chirurgical este extrem de utilă celor care se formează în aceast tip de chirurgie.
Se insistă pe aspectul funcțional în contextul în care în practica zilnică ne întâlnim frecvent cu situații în care rezultatele estetice sunt excelente, dar tulburările funcționale sunt majore.
Referintele despre malpraxis sunt de remarcat în contextul în care rezultatul intervenției se apreciază la aproximativ 6 luni și nu după vindecarea chirurgicală imediată deoarece operațiile estetice sunt supuse ca apreciere unui mare grad de subiectivitate.
Bibliografia este în majoritate de dată recentă, manualul este logic structurat și util specialităților ORL și chirurgie estetică facială.
Merită apreciată preocuparea domnului Conferențiar Ion Anghel pentru colaborarea cu tinerii, în ideea că un adevărat profesionist și creator de școală este acela care lasă moștenirea medicală și științifică și discipolilor crescuți la școala maestrului.
Recomand colegilor lectura acestui volum și mă bucur că este acoperită o temă de actualitate care lipsea în literatura actuală a specialității în țara noastră.
Prof. Dr. Codruț Sarafoleanu 16.12.2013

PREFAŢĂ

Piramida nazală, ca organ proeminent în centrul masivului facial joacă un rol esențial în fizionomia individului dar prin complexitatea sa anatomo-funcțională participă și la fiziologia întregului organism uman.
Dismorfiile nazale sub diversele variante clinice devin tot mai frecvente astăzi, odată cu dezvoltarea gradului de civilizație, condiții în care și factorii etiopatogrnici se diversifică.
Rinoplastia, ca tehnică chirurgicală corectoare, reparatorie și reconstructivă a piramidei nazale se încadrează în domeniul chirurgiei plastice, unde ocupă un rol important.
Preocupări în domeniul rinoplastiei au existat din cele mai vechi timpuri, primele încercări datează cu 3.000 ani î.e.n, informații ce provin din papirusul chirurgical descoperit la Luxor în 1862 de Erwin Smith și tradus de Breasted în 1920.
Societatea modernă se află într-un perepetuum mobile al schimbării şi noutăţii cu implicaţii atât din punct de vedere al inovaţiilor tehnologice cât şi al modei. Această preocupare pentru aspectul extern creează o presiune asupra accesabilităţii la operaţii estetice. Nasul este ţinta predilectă a acestui proces de remodelare corporală şi astfel a atras atenţia specialiştilor în otorinolaringologie şi chirurgie plastică. Variabilitatea anatomică a regiunii nazale s-a concretizat într-un număr mare de tehnici chirurgicale.
Chirurgia estetică a piramidei nazale trebuie să se finalizeze cu reușite atât din punct de vedere anatomic cât și funcțional.
Dacă rinoplastia este în domeniul rinologului sau plasticianului apare logic în răspunsul dat de Aubry si Gyraux în concluzia raportului lor asupra rinoplastiei. ”O rinoplastie, pentru a fi corectă va trebui să fie executată ori de un rinolog cu experiența chirurgiei plastice, ori de un plastician cu experiența chirurgiei endonazale”.
Chirurgul care abordează domeniul rinoplastiilor trebuie să posede cunoștințe temeinice despre anatomia și fiziologia nasului, să aibă un simț estetic deosebit, să stăpânească metodele chirurgicale și să fie dotat cu mijloacele tehnice adecvate pentru a putea rezolva fiecare caz cu perticularitățile lui.
Trebuie cunoscut riscul acestei intervenții al cărei rezultat final nu poate fi garantat în totalitate de rinoplastician el depinzând de mai mulți factori.
Consider util ca rinoplasticianul, sa informeze pacientul inaite de a hotari interventia, asupra tuturor aspectelor rinoplastiei, folosind recomandarile AAFPRS:
- candidatul la rinoplastie nu este operabil din oficiu;
- scopul operației constă într-o ameliorare estetică și nu în realizarea perfecțiunii;
- chirurgul este doar medic și nu magician;
- motivul solicitării intervenției și rezultatul așteptat de pacient să fie real (atenție la pacienții cu tulburări psihice);
- terenul, procesul de cicatrizare variază cu fiecare individ;
- întodeauna există un risc operator și chirurgul nu poate garanta rezultatul.
Volumul de faţă îşi propune să prezinte regulile şi tehnicile de bază ale rinoplastiei. Capitolul 1 este un rapel al noţiunilor de anatomie necesare pentru o bună orientare intraoperatorie. Capitolul 2 prezintă conceptele necesare pentru analiza estetică a feţei şi planificarea viitoarei intervenţii chirurgicale. Capitolul 3 detaliază tehnica rinoplastiei închise şi aplicarea acesteia în 5 cazuri.
Capitolul 4 are ca temă tehnica deschisă a rinoplastiei în comparaţie cu utilizarea tehnicii închise. Toate aceste procedee chirurgicale sunt ilustrate pas cu pas, lucrarea putând fi utilizată de rinoplasticienii debutanţi chiar şi în timpul procesului operator. Capitolul 5 abordează tehnicile avansate de modelare a vârfului nasului. Capitolul 6 avertizează chirurgul asupra posibilelor incidente şi complicaţii postoperatorii.
Caracterul interdisciplinar al acestui volum rezidă şi din colectivul de autori ce reuneşte experienţa domnului Conferenţiar universitar doctor Ion Anghel, cu o activitate de peste 20 de ani în domeniul rinoplastiei, alături de 3 tineri medici ORL-işti şi chirurgi plasticieni şcoliţi în pas cu ultimele tendinţe şi inovaţii în remodelarea regiunii nazale. Bibliografia recentă este mărturie a temeinicei documentări şi conlucrări ce fundamentează această lucrare.
Sperăm ca prin această carte să apropiem esteticul de funcţional şi să oferim un punct de referinţă în activitatea tinerilor specialişti în otorinolaringologie şi chirurgie plastică dornici să abordeze multitudinea de tehnici chirurgicale incluse în arsenalul rinoplastiei.

Autorii

CUPRINS

Capitolul 1. Anatomia clinică şi funcţională a nasului ...............................................11
Capitolul 2. Analiza estetică a feţei .............................................................................24
2.1. Examinarea piramidei nazale la vederea frontală................................................ 27
2.2. Examinarea piramidei nazale la vederea de profil............................................... 30
2.3. Examinarea piramidei nazale la vederea bazală ..................................................34
2.4. Examinarea profilului nazal în raport cu bărbia ...................................................35
2.5. Examinarea relaţiei nas – sprâncene – frunte .....................................................37
Capitolul 3. Rinoplastia închisă ...................................................................................38
3.1. Tehnica rinoplastiei pe calea de abord endonazală............................................ 45
3.2. Cazuri clinice ..........................................................................................................72
Capitolul 4. Rinoplastia deschisă.........................................................................83
4.1. Tehnica rinoplastiei pe cale de abord externă ....................................................84
Capitolul 5. Chirurgia vârfului nazal ...........................................................................97
Capitolul 6. Complicaţii în rinoplastie ......................................................................104
Bibliografie ................................................................................................................../10

Capitolul 1. Anatomia clinică şi funcţională a nasului

Piramida nazală reprezintă partea externă a nasului. Este formată de un cadru osos şi cartilaginos acoperit de ţesut moale reprezentat de muşchi, ţesut celular lax, vase, nervi şi tegument. Este delimitată de regiunile învecinate ale feţei prin şanţurile nazo-palpebrale, nazo-geniene şi nazo-labiale. Piramida nazală este structurată în următoarele trei regiuni

anatomo-topografice:
♦dorsum nasului (radix nasi)
♦vârful nasului (apex)
♦baza nasului.
În detaliu se descriu două feţe laterale, care se unesc anterior şi formează dorsum nasului; o bază; inferior, un vârf; o faţă posterioară şi două margini laterale.
Unghiurile nasului.
În analiza externă a piramidei nazale, rinoplasticienii consideră două unghiuri de importanţă majoră, Figura 1:
• Unghiul nazo-frontal: măsoară până la 1500 la adulţii de culoare albă;
• Unghiul nazo-labial: măsoară între 800-900 la bărbaţii albi şi 900-1100 la femeile albe.
Ambele unghiuri sunt mai largi la asiatici şi negri. Estetic şi funcţional unghiul nazolabial este cosiderat ca fiind mai important decât cel nazo-frontal.

Măsurătorile şi dimensiunile nazale sunt următoarele, Figurile 2, 3, 4:

Înălţimea piramidei nazale (nasion la baza columelei);
Lungimea piramidei nazale (nasion la vârful nazal);
Proiecţia osoasă (NBL la cea mai proeminentă parte a dorsum nazal osos);
Proiecţia cartilaginoasă (NBL la cea mai proeminentă parte a dorsum nazal cartilaginos);
Proiecţia lobulului (NBL la cea mai proeminentă parte a lobulului);
Proiecţia vârfului (vârful nazal la şanţul alaro-facial);
Rotaţia vârfului (mişcarea vârfului de-a lungul unui arc centrat de baza alară);
Lăţimea piramidei osoase (distanţa dintre cele două NBL la nivelul graniţei osteocartilaginoase a piramidei nazale);
Lăţimea lobulară (distanţa între pereţii laterali dr./stg. cartilaje alare);
Lăţimea vârfului (distanţa dintre cele două domuri nazale).

Planul intern: tegument la nivelul vestibulelor nazale şi mucoasă pituitară de tip respirator şi olfactiv la nivelul foselor nazale propriu-zise.

Vascularizaţia piramidei nazale
După Toriumi arterele, venele şi limfaticele nasului trec prin sau superficial la nivelul sistemului musculo-aponevrotic superficial nazal – SMAS.
Arterele, Figura 11:

Artera facială (ram din a. carotidă externă) dă naştere arterei labiale superioare (principala arteră ce irigă regiunea vârfului nazal), ea se divide în două ramuri: artera nazală septală şi artera nazală laterală. Artera labială superioară se conectează cu artera infraorbitală. Regiunea vârfului nazal mai este irigată de artera columelară (ram alar inferior, artera facială) şi artera dorsului nazal (ram din artera oftalmică);
Artera oftalmică (ram din a. carotidă internă) dă naştere arterei etmoidale anterioare din care se desprinde şi un ram extern, artera dorsului nazal care irigă regiunea dorsum nazal şi parţial regiunea vârfului nazal.

Venele:

Venele faciale;
Venele oftalmice;

Drenajul venos al piramidei nazale este asigurat de venele nazale externe care curg în venele angulare şi mai departe în venele faciale şi venele oftalmice cu posibil drenaj în plexul pterigoid. De importanţă clinică este drenajul venos direct din vena angulară în vena oftalmică şi posibilitatea complicaţiilor septice venoase ca tromboflebita de sinus cavernos.
Limfaticele:

Limfaticele superioare (rădăcina nasului) drenează în ganglionii parotidieni superiori;
Limfaticele mijlocii (regiunea superioară şi părţile laterale ale dorsum piramidei nazale) drenează în ganglionii maseterini şi parotidieni inferiori;
Limfaticele inferioare (lobul şi aripile nazale) drenează în ganglionii genieni şi ganglionii submandibulari.

Inervaţia piramidei nazale, Figura 12:

Nervul trigemen (inervaţia senzitivă) prin ramuri din nervul oftalmic şi maxilar.

Rădăcina nasului (nervul supratrohlear);
Dorsum nazal (nervul infratrohlear şi nervul nazal extern ram din nervul etmoidal anterior);
Regiunea alară şi a vârfului nasului (nervul nazal extern care traversează osul nazal, trece pe sub planul sistemului musculo-aponevrotic superficial – SMAS - al nasului şi inervează vârful şi nostrilul; nervul infraorbital ram din nervul maxilar, nervii incisivi care străbat canalele dinţilor incisivi împreună cu vasele corespunzătoare). Se impune ca disecţia să se realizeze la o distanţă de cel puţin 1cm posterior de spina nazală anterioară pentru a evita complicaţii postoperatorii de tipul tulburări de sensibilitate şi culoare ale palatului dur şi devitalizarea dinţilor incisivi.

Nervul facial (inervaţia motorie) pentru muşchii piramidei nazale cu rol în respiraţia nazală şi mimica feţei (M.procerus, M.ridicător al buzei superioare şi aripii nazale, M.nazal, M.depresor al septului, M.dilatator al narinelor, M.vârfului nasului).

Fosele nazale sunt formate din vestibulele nazale şi fosele nazale propriu-zise.

Vestibulele nazale sunt în număr de două, separate de un perete intern, comun, subcloazonul septal. Ele corespund aripilor nazale, sunt căptuşite cu tegument, prezintă fire de păr (vibrize), glande sebacee şi sudoripare. La nivelul peretelui lateral apare un relief - limen vestibuli - şi corespunde locului de trecere dintre tegumentul vestibulelor nazale şi mucoasa pituitară a foselor nazale propriu-zise, Figura 13.
Fosele nazale propriu-zise sunt în număr de două, separate de un perete intern, comun, septul nazal. Fiecare fosa nazală prezintă următorii pereţi:

peretele superior: oase nazale proprii, spina nazală a frontalului, lama ciuruită a etmoidului, pereţii anterior şi inferior al sfenoidului;
peretele inferior: apofiza palatină a osului maxilar superior, lama orizontală a osului palatin;
peretele intern (septul nazal): cartilajul patrulater, spina nazală anterioară, premaxila, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul;

Figura 13. Anatomia clinică a septului nazal (modificat după Kaplan).

peretele extern (intersinuso-nazal), Figura 14 şi Figura 15. La nivelul acestui perete sunt prezente cornetele nazale: cornetul inferior (os independent), cornetele mijlociu şi inferior (aparţin etmoidului). Cornetele nazale delimitează împreună cu peretele extern meatele nazale corespunzătoare. La nivelul meatului inferior se deschide canalul nazo-lacrimal. În meatul mijlociu între bula etmoidală şi apofiza unciformă se delimitează un şanţ - hiatusul semilunar - în care se deschid sinusurile paranazale anterioare în următoarea ordine din anterior în posterior: sinusurile frontale, celulele etmoidale anterioare şi sinusurile maxilare. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare şi sinusurile sfenoidale.

Mucoasa nazală
Invelişul foselor nazale prezintă trei zone:

Zona vestibulară, lăţime de 5-6 mm: tegument;
Zona respiratorie: epiteliu cilindric ciliat, corion cu elemente glandulare şi vasculare de tip erectil ce ocupă planşeul nazal, cornetele inferior şi mijlociu şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal.
Zona olfactivă, suprafaţa de 250 mm²: epiteliu senzorial de tip olfactiv ce ocupă partea superioară a foselor nazale (cornet superior, lama ciuruită şi porţiunea corespunzătoare a septului). Epiteliul olfactiv prezintă 3 tipuri de celule: bazale, de susţinere (conţin un pigment galben - pata galbenă) şi senzoriale

Vascularizaţia foselor nazale

Arterele:

Artera carotida externă:

maxilară internă;
sfeno-palatină;
nazo-palatină;
artera maxilară externă (facială): unghiulară şi a subcloazonului;

Artera carotidă internă:

oftalmică;
etmoidală anterioară;
etmoidală posterioară;

Pata vasculară Kisselbach (anastomoza între cele două sisteme carotidiene) este situată la nivelul porţiunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale anterioare, şi este formată din ramuri terminale ale arterelor: nazo-palatină, palatină anterioară, subcloazonului şi etmoidală anterioară.

Venele sunt paralele cu arterele şi urmează 3 direcţii diferite:

- - - - Venele faciale (grup anterior), colectează sângele din vestibulul nazal, prin ramurile terminale (venele unghiulare) prezintă legături cu venele oftalmice ce drenează direct în sinusul cavernos (risc de tromboflebită a sinusului cavernos);
        
        Venele sfeno-palatine (grup posterior);
      • Venele oftalmice (grup superior).
      Limfaticele prezintă două căi de colectare:
      • Limfaticele anterioare se dirijează spre ganglionii submaxilari;
      • Limfaticele posterioare se dirijează spre trompa lui Eustachio de unde se îndreaptă spre trei grupe colectoare: gg. retrofaringieni (grup anterior) - originea în cornetul superior şi trece pe deasupra pavilionului trompei lui Eustachio; gg. hiodieni (grup mijlociu) - originea în cornetul mijlociu, inferior, meatul inferior şi partea externă a planşeului, trece pe sub pavilionul trompei; gg. jugulo-carotidieni superiori (grup inferior) - originea pe sept şi pe planşeu.
      Inervaţia foselor nazale
      • Senzorială: Calea olfactivă prezintă trei neuroni (un neuron periferic - celula Schultze - situat la nivelul mucoasei olfactive, un neuron central - celula mitrală - situat în bulbul olfactiv, un neuron cortical situat la nivelul circumvoluţiei hipocampului şi partea anterioară a circumvoluţiei corpului calos;
      • Senzitivă: Nv. Trigemen: nv. oftalmic (nv. etmoidal anterior); nv. maxilar superior (nv. sfeno-palatin);
      • Vegetaţivă:
      - Inervaţia simpatică: simpaticul cervical cu gg. simpatic cervical superior - plexul carotidian – gg. sfeno-palatin - calea nervului vidian;
      - Inervaţia parasimpatică: ggl. parasimpatici bulbari – nv. facial – nv. vidian – gg. sfeno palatin.
  Capitolul 2. Analiza estetică a feţei
  
  Complexul facial prezintă cinci componente estetice esenţiale: nasul, fruntea, ochii, buzele şi bărbia.
  Chirurgul rinoplastician, înainte de a hotărâ tehnica operatorie trebuie să facă o analiză atentă a proporţiilor estetice ale componentelor feţei şi să aprecieze corect relaţia nas-faţă.
  Există diferite metode de a analiza proporţiile estetice faciale. Regiunea feţei poate fi împărţită în trei zone orizontale aproximativ egale şi cinci zone verticale.

2.2. Examinarea piramidei nazale la vederea de profil

Unghiul nazo-frontal 115-150 ⁰ :

Unghiul nazo-frontal este format de conecţia a două linii care au originea la nivelul punctului profund al unghiului numit nasion, o linie trece tangent la glabelă şi a doua linie la nivelul dorsumului nazal, Figura 26.

Unghiul nazo-labial ideal este 90-110⁰:

Unghiul nazo-labial este format de o linie ce uneşte punctele anterior şi posterior al nostril şi o linie veticală ce coboară la nivelul buzei superioare.

Unghiul Mang 110⁰-120⁰:

Acest unghi se formează la intersecţia unei linii de la nasion la vărful nazal cu o alta de la vârful nazal la bărbie.

2.3. Examinarea piramidei nazale la vederea bazală

Vederea bazală a nasului în triunghi isoscel, Figura 32.

Evaluarea preoperatorie trebuie să includă aprecierea mărimii, formei, orientarea şi simetria nostrilului, lăţimea şi lungimea columelei şi înălţimea lobulului. Aceşti parametri pot fi apreciaţi la o examinare a nasului în această poziţie. Aspectul este de triunghi isoscel în care 1/3 este lobulul nazal şi 2/3 columela şi nostril. Lăţimea nostril trebuie sa fie aceeaşi cu lăţimea columelei.

2.4. Examinarea profilului nazal în raport cu bărbia

Analiza corectă a relaţiei nasului cu celelalte componente ale feţei şi în special cu bărbia este deosebit de importantă în obţinerea unui bun rezultat postoperator. Deficitul de proiecţie a mentonului crează un aspect disarmonic între lungimea şi proiecţia nasului, Figura 33. Gonzales –Ulloa descriu poziţia ideală a bărbiei ca fiind în apropierea liniei verticale ce coboară de la nivelul punctului nasion perpendicular pe planul orizontal Frankfort.

O altă tehnică evaluează proiecţia bărbiei în funcţie de o linie care trece la nivelul proiecţiilor buzelor şi bărbiei, Figura 34. La femei bărbia ar trebui să fie cu 2-3 mm posterior de linie.
Există trei situaţii patologice:
- microgenia sau subdezvoltarea regiunii mentoniere;
- micrognaţia sau dezvoltarea anormală a mandibulei cu clasa II de ocluzie;
- retrognaţia sau mandibula normală ca mărime dar situată posterior şi clasa II de ocluzie.
În cazurile cu micrognaţie şi retrognaţie este necesară şi chirurgie ortognatică. În cazurile cu microgenie se impune mentoplastie de augmentaţie.

Capitolul 3. Rinoplastia închisă

Calea de abord endonazală

Definiţie: Rinoplastia pe calea de abord endonazală sau „Closed Rhinoplasty”este tehnica chirurgicală prin care se realizează o remodelare a piramidei nazale utilizând incizii endovestibulare nazale. Această tehnică se pretează în special pentru o piramidă nazală având cocoaşă şi fiind lungă, „Nasal Hump and Long Nose”. Este tehnica preferată de chirurgii rinoplasticieni cu experienţă şi cunoştiinţe profunde despre structura anatomică şi funcţională a nasului.
Indicaţii: corecţia chirurgicală de elecţie cu rezultat excelent pentru nas lung, cocoşat şi tegument subţire, elastic.
Contraindicaţii: rinoplastii de revizuire; rinoplastia pentru deformaţii majore ale componentelor vârfului nazal (columela, lobul şi aripile nazale); rinoplastia în deformaţiile congenitale nazo-velo-palatine.
Avantaje: evită cicatricile vizibile exteriore ca şi riscul unei cicatrici cutanate exuberante sau cheloid exofitic. Dezavantajele tehnicii deschise cum ar fi destabilizarea structurilor, timpul operator mai lung şi prelungirea vindecării postoperatorii au determinat pe rinoplasticienii cu experienţă să revină la tehnica închisă. În plus mai mulţi timpi operatori ai acestei tehnici pot fi practicaţi sub control endoscopic.
Dezavantaje: nu este posibilă vederea directă a planurilor cartilaginoase şi osoase, hemostaza dificilă în caz de hemoragie, se practică în special de un rinoplastician cu experienţă.

Instrumentarul, Figura 38:

Materiale:

- materiale sutură: nerosorbabil 4/0, resorbabil Prolene 4/0, 6/0;
- materiale anestezie locală, hemostază şi decolare hidrică: seringi de 2 ml şi 10 ml xilină 1% si 4%; adrenalină 1%;
- materiale contenţie internă şi externă: comprese simple 10/10, meşe endonazale, atelă metalică, leucoplast.

Instrucţiuni şi acordul scris al pacientului: după prima consultaţie pacientul va fi informat în legătură cu obiectivele intervenţiei, riscurile intraoperatorii şi postoperatorii legate de structura ţesuturilor moi, suportul osteo-cartilaginos precum şi cicatrizare. Medicul trebuie să facă o anamneză amănunţită asupra istoricului piramidei nazale (traumatisme, rinoplastie/septoplastie anterioră etc.), se informează amănunţit asupra a ceeea ce doreşte pacientul şi ceea ce e posibil ca rezultat post-rinoplastie. În cazul în care pacientul solicită obiective imposibil de realizat sau în discordanţă cu realitatea medicul trebuie să solicite consult psihiatric şi să refuze categoric efectuarea rinoplastiei. În condiţii normale rinoplastia se va practica numai după semnarea acordului scris al pacientului.

Figura 38. Instrumentarul pentru rinoplastie.
Examinarea nasului:
• examinarea piramidei nazale la exterior cu măsurarea unghiurilor nazo-facial/nazo-labial, nazo-frontal şi efectuarea testelor de morfometrie facială;
• examinarea tegumentului piramidei nazale; grosimea tegumentului nazal variază şi depinde de numărul şi distribuţia glandelor sebacee. În 2/3 superioare tegumentul este subţire şi fără glande sebacee, mobil pe planul osos. În treimea inferioară pielea este mai groasă cu numeroase glande sebacee şi aderenţă la planul fibro – musculo - cartilaginos. Grosimea pielii vârfului nazal variază astfel că disecţia trebuie să evite perforaţiile şi cicatricile la acest nivel;
• rinoscopia anterioară şi posterioară;
• examinarea endoscopică a foselor nazale şi a rinofaringelui cu optică 00 şi 300;
• rinomanometrie;
• radiografie piramidă nazală în două planuri faţă /profil (occipitomental şi lateral);
• teste alergice;
• teste olfactive/gustative;

Documentaţia fotografică:

Planul chirugical:
În realizarea planului chirurgical se ţine seama de anomaliile piramidei nazale, localizarea lor anatomo - topografică, proporţiile faciale, dimensiunile şi unghiurile ideale nazo-faciale.
Unghiurile ideale nazo-faciale, Figura 41:
♦ unghiul nazo-labial: 100-110º;
♦ unghiul Mang: 110-120º ;
♦ unghiul glabelar: 35º;
♦ unghiul nazo-frontal: 150º.
Zonele faciale: trei zone orizontale şi cinci zone verticale, Figura 42. Succesul unei rinoplastii constă în arta chirurgului de a crea un nas care să respecte proporţiile naturale ale feţei.

3.1. Tehnica rinoplastiei pe calea de abord endonazală

• Dezinfecţia: tegumentul piramidei nazale, zonele faciale de vecinătate şi vestibulele nazale; se foloseşte alcoolul iodat 1%0 sau betadine soluţie 1%.
• Infiltraţia – Tumescenţa: anestezia locală, decolarea hidrică, facilitează disecţia şi reduce sângerarea;
♦ se foloseşte Xilină 1% adrenalinată sau Mepivacaină hydrochloride (scandicaine 0,5% cu epinephrine 1:200,000 şi soluţie salină 0,9%);
♦ infiltraţia septului membranos de la unghiul anterior septal cartilaginos la spina nazală anterioară;
♦ infiltraţia tavanului vestibului nazal deasupra cartilajului alar bilateral;
♦ infiltraţia subcutanată, deasupra structurii osteocartilaginoase până la sutura frontonazală bilateral (acul se introduce între aripa laterală alară şi cartilajul triunghiular în lungul piramidei progresiv până la sutura frontonazală);
♦ infiltraţia înaitea aperturii nazale anterioare, bilateral (nerv infraorbitar);
♦ inainte de infiltraţie se aplică bilateral în fosele nazale meşe îmbibate cu xilină 4% adrenalinată cu rol anestezic local (în caz de anestezie locală) şi decongestionant şi hemostatic.

Reducerea dimensiunilor piramidei nazale (osteotomiile):
mâna stângă a chirurgului cu ajutorul unui retractor ridică lamboul cutanat, se vizualizează direct sau endoscopic forma cocoaşei osteocartilaginoase.
reducerea înălţimii cartilaginoase (ablaţia cocoaşei cartilaginoase): secţionarea înălţimii cartilaginoase dată de cartilajul patrulater şi marginile superioare ale catilajelor laterale se efectuează cu bisturiul numărul 11 printr-o incizie orizontală de la vestibulul nazal până la inserţia osoasă sau cu o foarfecă dreaptă;

b.) osteotomiile laterale bilateral: osteotomiile laterale bilateral urmate de fractura fragmentelor osoase secţionate prin mobilizarea cu policele către linia mediană, realizează îngustarea piramidei nazale care devine lată după reducerea înălţimii prin osteotomia mediană.
Se pot practica:

pe cale endonazală cu dalta sau fierăstraiele Joseph, de la unghiul lateral al aperturii piriforme, oblic către rădăcina nazală, unghiul nazo-facial, înaitea crestei lacrimale;

pe cale externă prin incizii cutanate latero-nazale de 2 mm, cu o daltă dreaptă, de lăţime corespunzătoare (2 mm);

Scurtarea piramidei nazale:

a.) secţionarea cartilajului patrulater se poate realiza după reducerea înălţimii şi îngustarea piramidei nazale sau înaintea acestor proceduri (Lipsett). Tehnica constă în secţionarea cu un foarfece drept a unui fragment de cartilaj şi mucoasa corespunzătoare din marginea inferioară a cartilajului patrulater. Fragmentul din cartilajul patrulater poate fi un triunghi cu baza anterioară (ridică vârful nazal), dreptunghi (doar scurtarea) trapez cu latura mare anterior (scurtarea cu ridicarea vârfului nazal şi mărirea unghiului nazo-labial).

b.) Secţionarea excesului de cartilaje triunghiulare: scurtarea cartilajului patrulater este urmată de hernierea cartilajelor triunghiulare la nivelul vestibulelor nazale.

Evaluarea noului contur al piramidei nazale:
linia de profil: se comprimă tegumentul pe scheletul osteocartilaginos modelat şi se evacuează conţinutul serosanghinolent; cheagurile; fragmentele osoase după osteotomii şi pilirea crestei nazale se evacuează cu ajutorul unei chiurete speciale foto;
reducerea înălţimii cartilajelor triunghiulare;
controlul liniei de profil cu policele este urmată de netezirea asperităţiilor cu pila pentu segmentul osos şi secţionarea excesului cartilaginos cu dalta retrogradă pentru marginea anterioară a cartilajului patrulater.

Chirurgia (corecţia) vârfului nazal:

Reprezintă timpul cel mai delicat al rinoplastiei când nasul prezintă deformaţii la acest nivel; corecţia chirurgicală a vârfului nazal trebuie să ia în calcul modificările fiecărei componente anatomice ce formează vârful nazal precum şi relaţia acestor modificări cu restul piramidei nazale şi cu aspectul feţei; tehnicile corective sunt multiple şi se adresează lobulului nazal, aripilor nazale şi columelei (vezi capitolul despre chirurgia vârfului nazal).

Sutura inciziilor mucoase:
sutura inciziei interseptocolumelare se poate practica transfixiant trecând 1-2 fire de mătase prin sept (mucoasă - cartilaj patrulater – mucoasă) şi columelă (transfixiant) sau netransfixiant folosind un ac curb se suturează mucoasa septului la tegumentul columelei fără interesarea cartilajului patrulater;
sutura inciziilor intercatilaginoase la nivelul vestibulelor nazale se practică cu fire de matase nr. 4 (nu este obligatorie în rinoplastia endonazală).

Contenţia piramidei nazale:
contenţia internă (tamponamentul nazal) va fi efectuată cu meşe aplicate lejer în fosele nazale sau strâns dacă s-a practicat şi septoplastie.

♦ contenţia externă se practică cu benzi de leucoplast şi atelă metalică confecţionată după mărimea piramidei nazale; între tegument şi atela metalică şi interpune un strat de 4-6 comprese care se decupează astfel ca marginea stratului să depăşească cu 1-2 mm marginea atelei; există şi splinturi nazale din aluminium şi burete gata confecţionate pe diverse mărimi (aluminium external nasal splint);
♦ contenţia internă se menţine 3- 5 zile, cea externă 5-7 zile ;

Capitolul 4. Rinoplastia deschisă

Calea de abord externă

Rinoplastia prin calea de abord externă este intervenţia chirurgicală care are ca scop modificarea morfologiei piramidei nazale prin incizie transcolumelară (cea mai frecvent utilizată), incizie sagitală mediocolumelară sau incizie transversală columelară înaltă (Rethi).
Se utilizează cel mai frecvent în corectarea defectelor piramidei nazale în anomalii congenitale (despicatura labio – velo - palatină), rinoplastia secundară şi rinoplastia primară complexă. Avantajul rinoplastie prin incizie transcolumelară, în plan diagnostic constă în expunerea completă a cartilajelor alare fără a fi deformate şi permite controlul vizual direct asupra zonelor deformate ce urmează a fi corectate.
În plan tehnic chirurgical avantajele sunt următoarele:

rezecţia şi modelarea simetrică a cartilajelor alare (crus lateralis);
modelarea corectă a domului nazal;
suturi de modelare a cartilajelor;
reconstituirea anatomică cu ajutorul grefoanelor osoase sau cartilaginoase (spreader grafts);

Cicatricea columelară modifică rareori rezultatul estetic (cicatricea de proastă calitate se asociază de obicei cu rezultate proaste):

este scurtă (5-6 mm la faţa columelei şi 1-2 mm lateral);
incizia este în V inversat şi nu rectilinie (previne retracţia);
disecţia se face razant cu cartilajul şi nu prin derm (lamboul columelar obţinut suficient de gros);
sutura meticuloasă cu fire adecvate ca grosime şi calitate;
necroza lamboului este exceptională (vascularizaţie bogată a vârfului nazal);

Indicaţiile inciziei transcolumelare:

rinoplastie secundară;
rinoplastie primară complexă;
rinoplastia în despicătura labio – velo - palatină;
orificii narinare înguste;
columela scurtă;
deviaţie de sept (segment anterior);
perforaţii septale (sutura perforaţiei);
utilizarea grefoanelor în rinoplastia de augmentaţie;
hemostaza locală la vedere;

Contraindicaţii:
• chirurgi rinoplasticieni cu puţină experienţă;
• deformaţiile moderate nazale;
• pacienţi cu intervenţii anteriore şi cicatrici retractile columelare;
• teren predispus la cheloid;
• tegument columelar prea gros sau subţire;
• utilizarea grefoanelor voluminoase la nivelul vârfului nazal (dehiscenţa plăgii columelare).

4.1. Tehnica rinoplastiei pe cale de abord externă

1. Trasarea cu markerul a punctelor principale de reper:
• liniile de incizie (columela – incizia transcolumelară în ’’V’’, marginile inferioare ale aripilor laterale ale cartilajelor alare);
• principalelor puncte de reper ale piramidei nazale (marginile inferioare ale oaselor proprii nazale, desenul aripilor laterale alare cu evidenţierea haşurată a excesului alar, deformaţia, ce trebuie excizat);

2. Infiltraţia şi decolarea hidrică (disecţie mai puţin hemoragică):
• planul subperiostal (traiect osteotomii laterale);
• planul mucoasei nazale subpericondral şi subperiostal

Segmentul mijlociu:
expunerea perfectă a cartilajelor triunghiulare care determină şi forma acestei regiuni;
disecţia extramucoasă şi rezecţia porţiunii iniţiale cartilaginoase a bosei piramidei nazale;
abordul septului nazal la nivelul marginii anterioare după disecţia şi îndepărtarea cartilajelor triunghiulare;
poziţionarea şi sutura de spreader grafts la nivelul marginii anterioare a septului şi cartilajelor triunghiulare;
Segmentul superior:
disecţia şi decolarea subperiostală a dorsumului nazal;
obţinerea unui lambou cutanat cât mai gros posibil chiar în condiţiile unui tegument subţire şi mai puţin elastic;

Disecţia extramucoasă: disecţia extramucoasă care separă faţa internă a bolţii nazale în plan subpericondral şi subperiostal care să permită rezecţia bosei osteocartilaginoase fără lezarea mucoasei.

Avantaje:

reduce zona cicatricială la nivelul regiunii supraapicale (previne complicaţia ’’bec de corbin’’ şi disfuncţiile valvei interne posibile postrinoplastie);
secţionarea mucoasei face posibilă deplasarea grefelor din poziţia de elecţie;
disecţia extramucoasă în rinoplastia primară favorizează tehnic eventuala rinoplastie secundară;

7. Rezecţia bosei nazale, se face cu raspelul sau osteotomul ţinând cont de următorele caracteristici ale piramidei nazale ce trebuie operate:
• proiecţia dorsului nazal de la rădăcină la vârf;
• grosimea ţesuturilor moi şi a tegumentului;
• lungimea nasului şi a ptozei vârfului nazal;
• lărgimea bolţii nazale.
8. Chirurgia septului: existenţa unei deviaţii de sept care determină asimetria piramidei nazale şi tulburări funcţionale obstructive nazale necesită rezolvarea chirurgicală în acelaşi timp cu rinoplastia. Chirurgia septului practicată concomitent cu rinoplastia are următoarele avantaje:
• corectează deviaţia segmentului anterior al piramidei nazale;
• evită accentuarea tulburărilor funcţionale obstructive posibilă în caz de rinoplastie de reducere;
• septul operat oferă material pentru grefă cartilaginoasă şi osoasă.
Tehnica:
a. Inciziile de abord:
• abord pe cale externă :
o cu punct de pornire unghiul şi marginea inferioară a septului (expunere bună, secţionarea ligamentului interdomal, separarea aripilor mediale alare până la spina nazală, refacera anatomică prin sutură transfixiantă la marginea superioară a aripilor mediale alare);
o cu punctul de pornire marginea anterioară septală (permite disecţia şi separarea cartilajelor triunghiulare).
• Incizie interseptocolumelară (mai frecvent practicată în rinoplastia pe cale endonazală);
• Incizia Killian:
 incizie oblică la 10-15 mm de marginea inferioară a septului;
 conservă legatura sept nazal – aripi mediale alare care dă stabilitate vârfului nazal;
 permite recoltarea de material de grefă osteo-cartilaginos septal;
 prin această incizie este dificilă corectarea deviaţiei anterioare septale;

• Abord endobucal:
♦ cu disecţia planşeului foselor nazale;
♦ rar utilizat în rinoplastii secundare;
♦ rinoseptoplastii în malformaţii cu despicătura labiovelopalatină;

b. Decolarea submucopericondrală şi submucoperiostală a septului nazal: se fixează septul cu ajutorul unei pense anatomice; se incizează marginea inferioară sau anterioară a septului; decolarea submucopericondrală şi submucoperiostală folosind decolatorul asprativ; aria septală decolabilă (de la spina nazală, creasta condrovomeriană, lama ciuruită, lama perpendiculară şi vomer pe ambele feţe după crearea unei breşe intercondro-osoase;

c. Rezecţia parţială şi repoziţionarea septului: rezecţia parţială a cartilajului patrulater cu păstrarea unei rame septale anterioară şi inferioare; corecţia deformaţiilor cartilaginoase prin variate incizii, rezecţii sau fixarea septului prin atele cartilaginoase la nivelul marginii anterioare; rezecţia vomerului şi a lamei perpediculare în funcţie de gradul lor de deformare; fixarea prin sutură periostală la nivelul spinei nazale a cartilajului patrulater modelat şi mobilizat.

d. Contenţia septală: meşajul endonazal pentru 24-48 de ore menţine septul în poziţia corespunzătoare şi evită producera hematomului sau sinechiei postoperatorii.

9. Osteotomiile
Înainte de a efectua osteotomiile se analizează configuraţia oaselor nazale, lărgimea bolţii osoase şi a rădăcinii nazale pentru a hotărâ:
• dacă osteotomia este necesară;
• ce tip de osteotomie se pretează;
• dacă osteotomia trebuie practicată uni-sau bilateral;
Osteomul trebuie să aibă lăţime de 2-4 mm şi să fie bine ascuţit. Se controlează permanent direcţia şi progresia osteotomului prin palparea externă a reperului butonat.
a.) osteotomiile laterale:
♦ osteotomia laterală clasică ’’low to low’’ pleacă de la apertura piriformă merge către rădăcina nazală înainte de creasta lacrimală anterioară de unde este continuată de osteotomia mediană;
♦ osteotomia laterală‚ ’’low to high’’ sau‚ ’’curba ascendentă’’ (în cazurile cu rădăcină îngustă);
♦ osteotomie laterală percutană (se efectuează printr-o incizie cutanată externă cu dalta de 2 mm;

b.) osteotomiile mediane:


♦ osteotomia mediană pe cale cutanată (incizii cutanate de 2-3 mm lateral de rădăcină, osteotom de 2mm);
♦ osteotomia mediană paraseptală pe cale endonazală (osteotom drept, lat de 10 mm, se plasează între sept şi osul nazal, se direcţionează cu lama înăuntru şi extern);
c.) osteotomia paramediană:
♦ nu este indispensabilă în toate cazurile;
♦ realizează discizia oaselor proprii până la sutura nazofrontală;
♦ se utilizează o daltă dreaptă cu lăţime de 10 mm care se aşează paralel cu septul, între sept şi osul nazal, osteotomia progresează până la sutura nazofrontală unde se imprimă dălţii o mişcare laterală cu dislocarea osului nazal din sutura nazofrontală;
Corecţia lobulului: grefă suport şi scut:

Chirurgia aripilor nazale:

rezecţia bazei alare când este necesară, aceasta trebuie practicată odată cu rinoplastia, la sfârşitul corecţiei suportului osteo-cartiloginos, a vârfului şi aripilor laterale alare;
se practică printr-o incizie în şanţul alogenian;
rezecţia este strict cutanată şi respectă musculatura subiacentă.

Suturile în rinoplastie:

- - - - suturile cutanate se fac cu fir nerezorbabil (Monofil 4-6/0);
        
        firele se scot la 7 zile;
        
        sutura interseptocolumelară se poate realiza în timpul intervenţiei şi joacă un rol important în ajustarea proiecţiei vârfului nazal;
        
        suturile endonazale mucoase se realizează cu fir rezorbabil (Vicryl rapid 4-5/0), ele evitând refularea mucoasei în timpul meşajului, decalajul inciziilor marginale şi producerea de sinechii);
        
        Figura 130. Sutura
      12. Contenţia piramidei nazale post - rinoplastie:
      a) Contenţia internă (Meşajul):
      • în rinoplastia fără decolarea septului se aplică meşe pentru 24 de ore la nivelul vestibulelor nazale în scopul susţinerii structurilor decolate;
      • în rinoplastia cu decolarea septului în vederea corecţiei unei deviaţii, meşele se menţin în medie 3 zile (meşele sunt îmbibate cu o cremă hemostatică şi cicatrizantă şi aplicate lejer pentru a nu modifica noua conformaţie a piramidei nazale);
      • atelele de silicon aplicate după septoplastii cu fragmente catilaginoase mobile sau după secţionarea sinechiilor pot fi păstrate 1-3 săptămâni;
      
      Figura 131. Contenţia internă.
  b) Contenţia externă:
  • se efectuează cu benzi leucoplast adezive care se aplică direct pe tegument, urmat de un strat de comprese simple (6-8 comprese) peste care se aplică o atelă metalică din aluminium modelată după dimensiunea noii piramide nazale (atela se ridică la 4-6 zile după operaţie);
  • scopul este de a înlătura prin presiune spaţiile decolate dintre structura osteocartilaginoasă şi învelişul cutanat (edem, hematom) şi a menţine în poziţie dorită noua structură nazală rezultată după osteotomii (deplasarea structurilor osoase şi a grefoanelor cu producerea unui calus excesiv şi ţesut cicatricial deformant).
  
  Figura 132. Contenţia externă.
  
  Capitolul 5. Rinoplastia vârfului nazal
  
  Chirurgia corectoare a displaziilor vârfului nazal
  Displaziile vârfului nazal determină tulburări de ordin estetic şi funcţional, putând exista în condiţiile unei piramide nazale osteocartilaginoase de aspect normal sau asociate cu alte deformaţii ale scheletului osteo-cartilaginos nazal.
  Corectarea acestor anomalii ale vârfului nazal reprezintă timpul cel mai delicat şi important al unei rinoplastii.
  Scopul este de a construi un vârf nazal bine conturat, simetric şi armonios în raport cu celelalte componente ale nasului şi feţei.
  Deformaţiile şi asimetriile vârfului nazal sunt determinate de următorii factori:
  • variaţiile morfologice ale cartilajelor alare;
  • calitatea ţesutul cutanat de acoperire;
  • ţesutul subcutanat cicatricial retractil.
  Examenul preoperator analizează elementele componente ale nasului ce crează deformaţii şi aspectul nasului în totalitate în raport cu faţa.
  Examinarea nasului şi feţei (clişeul feţei):
  • vedere de faţă; se apreciază lăţimea lobulului în raport cu lăţimea bazei alare care este 60 - 70% pentru un nas armonios. Lăţimea fantei palpebrale este egală cu lăţimea bazei alare.
  
  Figura 133. Vedere frontală.
  1.Linia bazală a nasului (NBL); 2.Lăţimea piramidei osoase; 3.Lăţimea lobulului; 4.Lăţimea bazei alare.
  
  ♦ vedere de profil: triunghiul 3 – 4 - 5 Crumley-Lancer
  ♦ poziţia şi proiecţia nazionului (punctul cel mai retras al rădăcinii);
  ♦ proiecţia vârfului nazal reprezintă 2/3 din lungimea nasului (distanţa între sanţul alo-genian şi domul nazal);
  ♦ lungimea nasului (distanţa dintre nasion şi dom).
  
  Figura 134. Triunghiul 3 – 4 - 5 Crumley – Lancer.
  - vederea inferioară a bazei nasului.
  Se descriu 4 segmente:
  - segmentul 1, subapical, corespunde lobulului infraapical şi cuprinde domul şi aripile intermediare;
  - segmentul 2, columelar, este situat între apexul orificiilor narinare şi punctul unde se lărgeşte piciorul columelei;
  - segmentul 3, corespunde picioarelor aripilor mediale alare;
  segmentul 4, situat între picioarele aripilor mediale alare şi spina nazală anterioară
  
  Figura 135. Vedere baza piramidei nazale.
  
  Mecanismul de suport al vârfului nazal este dependent de anatomia (rezistenţa şi structura) cartilajelor alare şi elasticitatea tegumentului de înveliş. Anderson descrie cadrul cartilaginos al vârfului ca un trepied.
  Trepiedul Anderson este format din două picioare superioare laterale fixate la apertura piriformă (aripile laterale alare) şi un picior inferior medial format de aripile mediale alare.
  Reducerea prin rezecţii sau alungirea prin grefe a lungimii picioarelor trepiedului se pot induce modificări ale poziţiei vârfului nazal astfel:
  - Scurtarea piciorului inferior determina deplasarea vârfului în jos şi înapoi

Scurtarea picioarelor superiore ale trepiedului deplasează vârful în sus şi înapoi;

Scurtarea celor trei picioare deplasează vârful înapoi;

Alungirea piciorului inferior deplasează vârful în faţă şi în sus.

Alungirea piciorului inferior şi scurtarea celor două picioare superioare deplasează vârful nazal mult în sus (vârful nasului în vânt).

Creşterea proiecţiei vârfului nazal:

Este una din cele mai dificile etape în rinoplastia vârfului nazal.

Creşterea proiecţiei vârfului nazal practicând sutura împreună a aripilor mediale a cartilajelor alare:
posibilă când domul bombează;
realizează o creştere a proiecţiei vârfului nazal de mică dimensiune.
Creşterea minimală a proiecţiei vârfului nazal utilizând suportul cartilaginos columelar (columellar struts) prin abord endonazal sau folosind tehnica deschisă.
Creşterea proiecţiei vârfului nazal folosind grefa cartilaginoasă în formă de scut (shield - shaped tip graft):
piesa cartilaginoasă plată în formă de scut se recoltează din septul nazal; lungimea grefei este de 10-12 mm; Sheen descrie primul acest tip de grefă cartilaginoasă; calea de abord folosită de el este cea endonazală; Johnson descrie tehnica utilizării grefei scut prin abord deschis;
Creşterea proiecţiei vârfului nazal cu grefe septale de extensie (septal extension grafts -Byrd).
Creşterea proiecţiei vârfului nazal folosind cartilaj costal autolog pentru suportul columelar:
utilizat în rinoplastiile secundare sau deformaţiile congenitale;
tehnica realizează o creştere de 4-7 mm a proiecţiei;
suportul cartilaginos se plasează într-un buzunar creat prin abord deschis între aripa medială şi spina nazală anterioară expusă complet pe care stă călare liber sau fixat prin fir Kirschner (K-wire) introdus printr-un orificiu creat cu freza în premaxilă şi care îi oferă stabilitate.

Reducerea proiecţiei vârfului nazal

Micşorarea proiecţie vârfului nazal presupune reducerea sau eliminarea elementelor de suport ale vârfului nazal, ţesutul fibroelastic ce leagă piciorul alar medial de marginea inferioară a septului (incizia transfixiantă completă distruge acest suport) şi plasează piciorul alar medial aproape de premaxilă. Reducerea proiecţiei vârfului nazal se realizează prin secţionarea transfixiantă a complexului alar lateral şi aripile mediale cu suprapunere şi sutura sau dezbinarea ţesutului fibros de aripile alare laterale.

Displaziile vârfului nazal pot fi sistematizate în scop didactic astfel:

Displaziile lobulului nazal;
Displaziile columelei nazale;
Displaziile aripilor nazale.

Tehnica rinoplastiei vârfului nazal iniţiată de Joseph a fost modificată şi îmbunătăţită continuu de diverşi autori.

. Tehnicile de rinoplastie în displaziile lobulului nazal.

Lobulul înalt este generat de aripile mediale alungite ale cartilajelor alare;

Corectarea displaziei: scurtarea aripilor mediale alare.

Lobul scurt (aspect de lobul negroid/asiatic), poate fi congenital şi dobândit posttraumatic accidental sau chirurgical.

Corectarea displaziei:

alungirea aripilor mediale alare;
alungirea columelei;
introducera de grefon la nivelul columelei.
Lobul bifid: defect de acolare între aripile mediale alare cu invaginarea de ţesut moale în exces.

Corectarea displaziei: excizia ţesutului moale în exces dintre aripile mediale; secţionarea domului şi sutura între ele a aripilor mediale alare ca doi stâlpi; când columela este largă se excizează un romb din surplusul de tegument.

Lobul nazal larg: domul alar voluminos.

Corectarea displaziei: rezecţia / excizia unui fragment de cartilaj la nivelul domului, incizii multiple la nivel domului urmate de sutura în U a aripilor mediale alare.

Lobul ingust: unghiul alar la nivelul domului este ascuţit.

Corectarea displaziei: decolarea feţei anterioare a domului şi parţial aripile laterale şi mediale alare, incizii perpendiculare la marginea liberă alară, la nivelul vârfului domului şi două incizii paralele ce interesează aripile laterale şi mediale alare (Aufricht).

Tehnicile de rinoplastie în displaziile columelei.

Columela largă:

Columela largă pe toată înălţimea (însoţeşte lobulul bifid); Corectarea displaziei (vezi lobulul bifid);
Columela largă la bază: exces de ţesut moale, spina nazală largă, aripi mediale alare lungi şi încurbate lateral. Corecţia displaziei: excizia ţesutului lax şi a excesului cutanat; decolarea, modelarea sau excizia spinei nazale largi; incizia şi excizia aripilor mediale la locul de încurbare;

Columela în ansă (atârnă): ţesul moale subcutanat în exces; aripile mediale alare bombează anterior; aripile laterale alare retractate; septul nazal cartilaginos alungit inferior.

Corectarea displaziei: excizia ţesului moale în exces printr-o incizie mediocolumelara; excizia de fragment cartilaginos medial alar; incizie interseptocolumelară cu secţionarea columelei membranoase; rezecţia şi excizia unei porţiuni din cartilajul patrulater.

Columela retractată (mascată): deviaţie sept nazal cartilaginos inferior; sept nazal scurt congenital sau dobândit accidental / chirurgical, columela subdezvoltată.

Tehnicile de rinoplastie în displaziile aripilor nazale.

Aripi nazale lungi: derulate, inserţie facială la distanţă de subcloazon, prag narinar larg.

Corecţia displaziei: rezecţia excesului de tegument şi ţesut celular lax sub formă triunghiulară prin incizii la nivelul şanţului nazogenian şi pragul narinar cu reimplantarea medială a aripei nazale (Joseph).

Aripi nazale îngroşate: rebord narinar îngroşat.

Corectarea displaziei: excizia unui lambou din tegument şi ţesut moale pe toată lungimea rebordului narinar (Joseph).

Capitolul 6. Complicaţii în rinoplastie

În rinoplastie, este o limită foarte fină între greşeală şi complicaţie postoperatorie. Având în vedere că un rezultat perfect postrinoplastie poate arăta diferit peste un an, această intervenţie este considerată ca fiind cu risc crescut. În procesul de vindecare sunt implicate o serie de ţesuturi: osos, cartilaj, mucosă, tegument, fascii, muşchi, nervi, vase, pericondru şi periost, astfel încât există diferite tehnici chirurgicale şi o multitudine de complicaţii ce trebuiesc recunoscute precoce de chirurg.

Complicaţiile rinoplastiei pot fi grupate în următoarele categorii: tulburări de respiraţie, dislocarea sau resorbţia ţesutului transplantat, patologii ale tegumentului şi ale părţilor moi, infecţii, diformităţi postoperatorii, etc. În plus, un pacient nemulţumit poate fi o complicaţie, mai ales dacă asociază un sindrom de dismorfism corporeal nediagnosticat până atunci, în care individul are o nemulţumire cronică legată de aspectul său fizic, exprimată printr-un criticism şi o exigenţă exagerate privind propria înfăţişare. Acest sindrom este principalul motiv pentru care se supun la numeroase intervenţii chirurgicale estetice, una dintre primele localizări fiind la nivel nazal. Afecţiunea de percepţie eronată a propriei înfăţişări creşte rata de nemulţumire printre pacienţii ce efectuează intervenţii estetice, şi chiar o modificare minoră în cadrul procesului de vindecare poate fi interpretată ca şi eşec al intervenţiei.

Clasificarea complicaţiilor în rinoplastie

Chirurgul tânăr, dar şi cel cu multă experienţă ar trebui să urmeze o serie de paşi în managementul pacientului cu rinoplastie:

Să ţină o evidenţă asupra tipului de procedură efectuată (cu cât este mai sofisticată procedura, există un risc mai mare de complicaţii şi o perioadă mai lungă de vindecare)
Să ţină cont de folosirea implanturilor sau a transplantului (cresc riscul de complicaţii de 10 ori)
Să sublinieze scopul intervenţiei: estetic sau funcţional (pacientul nemulţumit în intervenţia estetică de obicei duce la implicaţii legale, în timp ce anomaliile funcţionale preexistente asociază un grad mai mic de astfel de acţiuni)
Să informeze pacientul asupra inconvenienţelor posibile pe termen scurt în cadrul procesului de vindecare (lipsa de comunicare va scădea încrederea pacienţilor şi va accentua nemulţumirea acestora în cadrul oricărei probleme apărute în procesul de vindecare)
Recunoaşterea precoce a oricărui neajuns este esenţială în prevenţie (se recomandă a nu minimiza problemele şi a spera rezolvarea de la sine, ci un tratament prompt al acestora previne şi scade gravitatea proceselor de malpraxis)

Complicaţii funcţionale

Până la 15% dintre pacienţii supuşi rinoplastiei, acuză probleme respiratorii, întrucât prin rinoplastie poate fi scăzută aria secţiunii căilor aeriene. Tehnicile ce pot duce la astfel de neajunsuri sunt: separarea cartilajelor laterale de sept, osteotomiile profunde ce îngustează căile aeriene la apertura piriformă sau rezecţia exagerată de cartilaj alar ce duce la colaps alar şi cicatrici semicirculare. Pierderea sensibilităţii mucoasei trebuie luată în calcul dacă pacientul acuză senzaţia de ”nas blocat” fără anomalii la inspecţie sau prin măsurătorile specifice.

Se recomandă a nu se efectua intervenţii chirurgicale adiţionale cum ar fi: rezecţia turbinelor sau lărgirea vestibulului nazal, întrucât vor înrăutăţi situaţia curentă. Hipoosmia postrinoplastie este temporară în majoritatea cazurilor datorită inflamaţiei mucoasei; anosmie permanentă a fost raportată doar în cazurile la care s-a efectuat chirurgie extinsă şi este asociată cu alte patologii ameninţătoare de viaţă.

Folosirea materialelor de transplant alo-autogene

În ciuda raportărilor inţiale de complicaţii reduse, astăzi se constată o creştere a complicaţiilor legate de transplant. Implantul nazal poate suferi orice tip de modificări mecanice de la reject, distorsionări, până la resorbţii, de obicei însoţite de infecţii. Sunt disponbile implanturi precum: Proplast, silicon, Gore-Tex, bancă allogenică si autologă de cartilaj. În funcţie de condiţiile locale, rezorbţia este o problemă generală întâlnită în toate tipurile de transplant autolog. Pe de altă parte, este posibilă şi o creştere excesivă a cartilajului.

Iniţal a fost raportată o rată sub 5% a complicaţiilor posttransplant, dar în studiile mai recente, acestea ajung până la 20%, creştere explicată prin utilizarea materialelor menţionate, cât şi prin faptul că iniţial pacienţii primeau o atenţie sporită din partea chirurgilor. Riscul de malpraxis în aceste intervenţii complexe este mai mic, întrucât sunt necesare tehnici avansate efecuate de chirurgi experimentaţi, iar aşteptările pacienţilor sunt mai realiste, aceştia fiind mulţumiţi chiar şi de o ameliorare usoara a înfăţişării.

Complicaţii ale tegumentului şi ţesuturilor moi

Ca în orice tip de intervenţie chirurgicală, complicaţiile acute sunt edemul, hematoamele, infecţiile locale sau necroza tegumentară ce duc la atrofie, rubeoză, fibroză, durere şi tulburări de sensibilitate. Edemul şi hematoamele periorbitale după rinoplastie se datorează osteotomiei şi nu pot fi considerate ca şi risc sau complicaţie (cicatrici vizibile apar cam în 6% din cazuri). Tulburările de sensibilitate sunt frecvente datorită faptului că atingerea nervului nazal extern nu poate fi evitată şi sensibilitatea se recuperează în cca 12 luni. Nevralgii reziduale se dezvoltă în sindromul „open roof” şi se rezolvă doar prin interpoziţie de cartilaj.

Complicaţii rare, ameninţătoare de viaţă

Se recomandă evitarea combinării rinoplastiei şi a chirurgiei sinusale, fiind însoţită de complicaţii majore: rinolicvoree, encefalită, leziuni cerebrale cu pneumoencefal, fistulă carotidă-sinus cavernos, malformaţii arterio-venoase, anevrisme şi tromboză de sinus cavernos cu septicemie şi empiem subdural. Edemul orbital datorită osteotomiilor traumatice pot afecta drenajul lacrimal şi laceraţiile sacului lacrimal duc la dacriocistita acută purulentă. Este esenţială diferenţierea între edemul şi infecţia periorbitală, astfel prevenind celulita orbitară şi necroza pleoapei.

Diformităţile postoperatorii

Chiar şi o eroare minoră în tehnica de rinoplastie poate duce la o corecţie asimetrică a infrastructurii sau la o malpoziţie de transplant, rezultând în asimetrie a dorsului sau a vârfului sau aspect în trepte. O diformitate necorectată cum ar fi vârful nazal larg, este persistentă. Instabilitatea determinată de reconstrucţia insuficientă a vârfului sau a piramidei vor rezulta în colaps alar sau al cartilajelor triunghiulare, stenoză de valvă nazală, diformitate în V răsturnat.

Defecte posibile funţie de regiunea rezecată:

-septul caudal: nas scurt, columelă retractată;

-marginea cefalică a crus lateral: colaps alar, retracţia marginii alare;

-dorsum nazal: nas în şa, open roof;

-întreruperea domurilor: asimetrie, bose, vârf teşit;

-baza alară: cicatrici vizibile.

Planificarea chirurgicală inadecvată cu rezecţia cocoaşei şi rotaţia vârfului în unghiul nazolabial deschis preoperator va duce la nas scurtat.

Afecţiuni psihiatrice

Evaluare preoperatorie ajută la stabilirea profilului clinic al pacientului în intervenţiile cosmetice. Studiile de până acum arată că pacienţii cu sindrom de dismorfism corporal au o imagine deformată asupra propriului corp, ce poate fi asociată cu scăderea calităţii vieţii, izolare socială, depresie şi risc crescut de suicid.

Aceşti pacienţi efectueză frecvent tratamente dermatologice şi intervenţii chirurgicale nenecesare, problemă de importanţă majoră având în vedre numărul în creştere al pacienţilor ce solicită rinoplastii estetice la vârste tinere. În plus, specialistul ORL are o competenţă redusă în diagnosticarea acestor afecţiuni şi ar trebui să implementeze nişte chestionare: COPS(screening preoperator pentru sindrom de dismorfism corporal în intervenţiile cosmetice), itemii fiind punctaţi între 0 şi 8; chestionarul este disponibli la adresa: http://www.iop.kcl.ac.uk/cadatquestionnaire. Scorul final este obţinut prin totalizarea punctelor obţinute pentru întrebarile 2-10. Itemii 2,3 şi 5 sunt inversaţi. Un scor peste 40 ar trebui să determine îndrumarea pacientului către psihiatru şi să efectueze intervenţia chirurgicală doar după acordul scris al acestuia.

Bibliografie

Rorich R-J, Muzaffar A-R. Primary rhinoplasty. In: Mathes S-J, editor.Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006. pp. 427–72. Volume II
Koppe Th.Giotakis E.,Heppt W Functional Anatomy of the Nose,Facial Plastic Surgery,April2011,nr.2,vol.27,135-145
Anderson KJ,HennebergM,Norris RM.Anatomy of the nasal profile.Janat.2008;213:210-216.
Foda HM.Mersiline meshin premaxillary augmentation,Aesthetic Plast. Surg 2005;29:169-173.
Toriumi DM,Mueller RA,Grosch T ,Larrabee WF Jr. Vascular anatomy of the nose and external rhinoplasty approach.Arch.otolaryngol Head Neck Surg.1996;122:24-34.
Jung DH,Kim HJ,Koch KS,et al.Arterial supply of the nasal tip in Asian.Laryngoscope 2000;110:2Pt.1308-1311.
Daniel R-K. Middle eastern rhinoplasty in the United States: part I. Primary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2009;124:1630–39
Nurse LA, Duncavage JA. Surgery of the inferior and middle turbinates. Otolaryngol Clin North Am.2009;42:295–309
Shemshadi H, Azimian M, Onsori MA, Azizabadi Farahani M. Olfactory function following open rhinoplasty: A 6-month follow-up study.BMC Ear Nose Throat Disord. 2008;8:6
Khosh MM, Jen A, Honrado C, Pearlman SJ. Nasal valve reconstruction: Experience in 53 consecutive patients. Arch Facial Plast Surg. 2004;6:167–71
Stoksted P, Gutierrez C. The nasal passage following rhinoplastic surgery.J Laryngol Otol. 1983;97:49–54
Friedman M, Tanyeri H, Landsberg R, Caldarelli D. Effects of middle turbinate medialization on olfaction. 1999;109:1442–5
Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:257–266
Romo T, 3rd, Kwak ES. Nasal grafts and implants in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am.2006;14:373–387
Tardy ME, Jr, Denneny J, 3rd, Fritsch MH. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the nose and face. 1985;95:523–533
Adamson PA. Grafts in rhinoplasty: autogenous grafts are superior to alloplastic.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:561–562
Maas CS, Monhian N, Shah SB. Implants in rhinoplasty.Facial Plast Surg. 1997;13:279–290
Batniji RK, Hutchison JL, Dahiya R, et al. Tissue response to expanded polytetrafluoroethylene and silicone implants in a rabbit model.Arch Facial Plast Surg. 2002;4:111–113
Becker DG, Bloom J. Five techniques that I cannot live without in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg.2008;24:358–364
Papel ID.Facial plastic and reconstructive surgery. 3rd edition. New York: Thieme; 2009
Sheen J. Spreader graft: a method of reconstructing the middle nasal vault following rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 1984;73:230–239
Daniel RK. Rhinoplasty: open tip suture techniques: a 25-year experience.Facial Plast Surg.2011;27:213–224
Peck GC. The onlay graft for nasal tip projection.Plast Reconstr Surg. 1983;71:27–39
Sheen JH. Tip graft: a 20-year retrospective.Plast Reconstr Surg. 1993;91:48–63
Toriumi DM. New concepts in nasal tip contouring.Arch Facial Plast Surg. 2006;8:156–185
Wellisz T, Ozerski D. Absorbable gelatin film: a useful carrier for intranasal grafts.Plast Reconstr Surg.1987;80:752–753
Westreich RW, Lawson W. The tripod theory of nasal tip support revisited: the cantilevered spring model.Arch Facial Plast Surg. 2008;10:170–179
Millard DR., Jr Alar margin sculpturing.Plast Reconstr Surg. 1967;40:337–342
Byrd HS. Rhinoplasty.Selected Readings in Plastic Surgery. 2001;9(18):1–52
Rohrich RJ, Muzaffar AR. Primary rhinoplasty. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors.Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006. pp. 427–71. Vol 2
Sarwer DB, Cash TF, Magee L, Fleming Williams E, Thompson JK, Roehrig M, et al. Female college students and cosmetic surgery: an investigation of experiences, attitudes and body image.Plast Reconstr Surg. 2005;115:931–8
Rastmanesh R, Gluck M, Shadman Z. Comparison of body dissatisfaction and cosmetic rhinoplasty with levels of veil practicing in Islamic women.Int J Eat Disord. 2009;42:339–45
Zojaji R, Javanbakht M, Ghansdan A, Hosein H, Sadeghi H. High prevalence of personality abnormalities in patients seeking rhinoplasty.Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:83–7
Davidson TM, Murakami WT. 1st ed. USA: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc; 1982. Rhinoplasty planning: Aesthetic concepts, dynamics and facial construction. A self-instructional package from the Committee on Continuing Education in Otolaryngology (SIPac)
Sajjadian A, Guyuron B. Primary rhinoplasty.Aesth Surg J. 2010;30(4):527–39
Maas CS, Merwin GE, Wilson J, Frey MD, Maves MD. Comparison of biomaterials for facial bone augmentation.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:551–556. doi: 10.1001/archotol.1990.01870050051005
Von Mangold H. Correction of saddle nose by cartilage transplant.Gesell Chir. 1900;29:460–463
Sheen JH, Sheen A. In:Aesthetic Rhinoplasty, Vol. 2. Sheen JH, Sheen A, editor. Mosby, St. Louis; 1987. Problems in secondary rhinopasty; pp. 1314–1343
Ozturk S, Sengezer M, Coskun U, Zor F. An unusual complication of a medpor implant in nasal reconstruction: a case report.Aesth Plast Surg. 2002;26:419–422. doi: 10.1007/s00266-002-2057-z
Merritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infection rates with porous and dense materials.J Biomed Mater Res. 1979;13:101–108. doi: 10.1002/jbm.820130111
Berghaus A, Mulch G, Handrock M. Porous polyethylene and Proplast: their behavior in a bony implant bed.Acta Otorhinol. 1984;240:115
Gollom J. Perforation of the nasal septum: the reverse flap technique.Arch Otolaryngol.1968;88:518. doi: 10.1001/archotol.1968.00770010520012
Welling DB, Maves MD, Schuller DE, Bardach J. Irradiated homologous cartilage: longterm results.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1988;114:291–295. doi: 10.1001/archotol.1988.01860150073018
Brandon GE, Kern EB, Neel BN. Autografts of uncrushed and crushed bone and cartilage.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1979;105:75–80. doi: 10.1001/archotol. 1979.00790140021004
Keefe MS, Keefe MA. An evaluation of the effectiveness of different techniques for intraoperative infiltration of antibiotics into alloplastic implants for use in facial reconstruction.Arch Facial Plast Surg. 2009;11:246–251. doi: 10.1001/archfacial.2009
Rohrich RJ, Hoxworth RE, Kurkjian TJ. The role of the columellar strut in rhinoplasty: indications and rationale.Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):118e–125e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182362b7a
DeFatta RJ, Ducic Y, Adelson RT, Sabatini PR. Comparison of closed reduction alone versus primary open repair of acute nasoseptal fractures.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37(4):502–506
Berghaus A. Rhinoplasty: open or closed technique? 2010;58(9):878–881. doi: 10.1007/s00106-009-2041-x.
Quatela VC, Jacono AA. Structural grafting in rhinoplasty.Facial Plast Surg. 2002;18(4):223–232. doi: 10.1055/s-2002-36490
Dobratz EJ, Hilger PA. Osteotomies.Clin Plast Surg. 2010 Apr;37(2):301–311
Becker DG. Website for rhinoplasty and facial plastic surgery.Facial Plast Surg. 2006 Feb;22(1):70–74
Inanli S, Sari M, Yanik M. Intraoperative Evaluation and Measurement of a Crooked Nose. J Craniofac Surg. 2009;20:986-7
Oliveira PWB, Pezato R, Gregório LC. Deviated Nose Corretion by Using the Spreader Graft in the Convex Side. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72:760-3
Humphrey CD, Arkins JP, Dayan SH. Soft tissue fillers in the nose. Aesthet Surg J. 2009 Nov-Dec;29(6):477–484
Kim JK, Lee JS, Lee HM, Cho JH. A Simple Technique for Correcting the Hump on a Deviate Nose. Aesthetic Plast Surg. 2006;30:686-8
Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeen BA, Miller PJ. Treatment of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:579-86
Ching S, Thoma A, McCabe RE, Antony MM. Measuring Outcomes in Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. 2003;111:469-80
Meningaud JP, Lantieri L, Bertrand JC. Rhinoplasty: An Outcome Research. Plast Reconstr Surg. 2008;121:251-7
Alsarraf R. Outcomes Research in Facial Plastic Surgery: A Review and New Directions. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:192-7
Guyuron B, Bokhar F. Patient Satisfaction Following Rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1996;20:153-7
Muhlbauer W, Holm C. Computer imaging and surgical reality in aesthetic rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2005;115:2098–2104. doi: 10.1097/01.PRS.0000164676.72074.6A
Ozkul T, Ozkul MH. Computer simulation tool for rhinoplasty planning.Comput Biol Med. 2004;34:697–718. doi: 10.1016/j.compbiomed.2003.10.006
Springer IN, Zernial O, Nölke F, et al. Gender and nasal shape: measures for rhinoplasty.Plast Reconstr Surg. 2008;121:629–637. doi: 10.1097/01.prs.0000298095. 18943.72
Apaydin F., Nasal valve surgery,Facial Plast. Surg.,2011,27:2,179-192.
Taha Z.,Papel I.,The crooked nose,Facial Plast .Surg.,2011,27:2,203-213.
Aiach G., Rhinoplastie –Voie d,abord externe,3 edition,Masson,2009.
Mang W.L. Manual of aesthetic surgery Springer2002.
Gunter J.P.,Rohrich J.,Adams Jr W.P.Dallas Rhinoplasty,Second Edition,Quality Medical Publishing Inc. ,St Louis ,Missouri 2007.
Heppt W.Gubisch W. Septal Surgery in Rhinoplasty,Facial Plast.Surg.,2011,27:2,167-179;
Palma P.,Khodaei I.,Tasman A.J.,A guide to the assessment and analysis of the rhinoplasty patient,Facial Plast.Surg.,2011,27:2,146-160.
Trenite Nolst G.J Rhinoplasty –A practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose,Third enlarged edition,Kugler Publications,,The Hague,The Netherlands,2005.
Aiach G.,KellyMH.,Secondary rhinoplasty,Quality Medical Publishing,2005,p.1620.

Director: Conf. dr. ing. Victor Lorin Purcărea
Secretar Ştiinţific: Conf. dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Autorii, ing. Graziella Grozavu
Copertă: ing. Graziella Grozavu
Imagine copertă: Autorii

Editura Universitară „Carol Davila”
B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti
Tel: 021.318.08.62 int. 199

Doctor Anghel Medical Center Clinica DOCTOR ANGHEL MEDICAL CENTER ofera consultatii investigatii si tratamente medico-chirurgicale